Kaip dabar tiksliai diagnozuojamas diabetas?

Diabetą galima diagnozuoti tik pagal laboratorinius gliukozės rodiklius. Maži matuokliai, kuriais naudojasi pacientai ir specialistai diabetui stebėti, nors ir vis tikslesni, galutinei diabeto diagnozei nustatyti netinka. Juk diagnozė – visam laikui ir labai pakeičia paciento gyvenseną, dėl to turi būti tinkamai nustatoma. PSO suformulavo diabeto diagnostinius kriterijus. Jie reikalingi siekiant nustatyti pacientus, kurių gliukozės koncentracija rodo mikrovaskulinių komplikacijų riziką (pvz., retinopatija, nefropatija ir neuropatija). Gyventojų PG koncentracija, kaip ir daugelis kitų biologinių rodiklių, – ūgis, svoris, kraujospūdis ir t.t., – yra skirtinga. Ištisinio pobūdžio PG koncentracijos pasiskirstymas neišvengiamai reiškia, kad vieni žmonės pateks virš, kiti žemiau diabeto diagnostinės linijos. Daugeliui tų, kurie atsidurs kiek žemiau linijos, bus nustatytas gliukozės tolerancijos sutrikimas (GTS) arba sutrikusi glikemija nevalgius (SGN).

Kuris kraujo tyrimas yra patikimiausias diagnozuoti diabetą?

Kad galima būtų diagnozuoti ir 2, ir 1 tipo diabetą, reikia laboratorijoje nustatytos gliukozės koncentracijos, taigi šis testas yra privalomas – matuoklio duomenų nepakanka. Diagnostiniai kriterijai yra padidėjusi gliukozė nevalgius arba padidėjusi glikemija praėjus 2 val. po gliukozės krūvio. Kraujo ar plazmos gliukozės koncentracija nėra pastovi, po valgio ji didėja, todėl sunkina tyrimų vertinimą. Dėl to diabeto diagnozei nustatyti dažnai naudojamasi PG koncentracijos nevalgius rodikliu. Visi specialistai sutinka, kad 7,0 mmol/l ir didesnė PG koncentracija nevalgius yra diagnostinė, tačiau kai kuriais atvejais, kai nėra aiškių simptomų, reikalingas papildomas tyrimas.

Vis dėlto, gliukozės kiekis nevalgius gali būti nepakankamai jautrus pirmiausia pasirenkamas testas. Kai kuriems pacientams, kurių PG nevalgius yra mažesnė nei 7,0 mmol/l, o, kaip minėta, praėjus 2 val. po gliukozės krūvio lygi ar didesnė nei 11,1 mmol/l, nustatomas diabetas. Gliukozės koncentracija praėjus 2 val. po krūvio yra jautresnis ir patikimesnis testas diabeto komplikacijų rizikai ir didesnei kardiovaskulinių ligų rizikai nustatyti. Glikemijos lygis po 2 val. nuo gliukozės krūvio, esantis tarp diabeto (≥11,1 mmol/l) ir normos (<7,8 mmol/l), vadinamas gliukozės tolerancijos sutrikimu.

Kai kurių pacientų glikemija nevalgius yra padidėjusi iki 6,0- 6,9 mmol/l, tačiau ji normali atliekant GTM praėjus 2 val. nuo gliukozės krūvio. Toks sutrikimas vadinamas sutrikusia gliukozės koncentracija ar glikemija nevalgius – šių žmonių kardiovaskulinė rizika yra didesnė nei normalios populiacijos, tačiau ne tokia didelė kaip žmonių, kuriems yra sutrikusi gliukozės tolerancija ar diabetas. Pacientai, kuriems yra GTS ar SGN, nepatenka į diabetinių mikrovaskulinų komplikacijų rizikos grupę.

Praktikoje, jei pacientui yra būdingų diabeto simptomų ir ryški gliukozurija, atsitiktinis PG ≥11,1 mmol/l praktikoje laikomas diagnostiniu diabeto požymiu ir paprastai patvirtina diagnozę. Pacientui, kuris neturi aiškių simptomų, laboratorijoje atliktas PG koncentracijos tyrimas praėjus 2 val. nuo pagrindinio pavalgymo yra tinkamas pirmiausia pasirenkamas tyrimas. Kai kuriais atvejais (pvz., tiriant lipidus tuo pačiu metu) būtina atlikti gliukozės tyrimą nevalgius. PG koncentracija nevalgius ≥7,0 mmol/l yra diagnostinė, tačiau jeigu ji yra 5,5-6,9 mmol/l, reikia atlikti GTM. Dabar imamasi tam tikrų priemonių SGN lygiui sumažinti iki 5,6 mmol/l. Esant skirtingoms PG koncentracijoms turi būti atliekami tokie veiksmai:

• ≥7,0 mmol/l → jeigu tyrimas pakartotinis, diabetas yra
• 6,1-6,9 mmol/l → reikia atlikti GTM, gali būti GTS arba SGN
• 5,5-6,0 mmol/l → diabeto ar GTS tikimybė nedidelė, tačiau galima, reikia atlikti GTM
• 5,5 mmol/l → diabeto tikimybė labai maža – daugiau tyrimų nereikia

Padidėjęs HbA1c reiškia, kad diabeto tikimybė yra labai didelė, tačiau tai nėra diagnostinis kriterijus. Vienoje HbA1c ir GTM lyginamojoje studijoje nustatyta, kad tik 2 iš 178 žmonių (<2%), kurių HbA1c buvo padidėjęs, nesirgo diabetu, tačiau 64 (34%) diabetas nustatytas atlikus GTM, nors jų HbA1c buvo normalus.

Ar šlapimo tyrimas – vis dar tinkamas būdas nustatyti diabetą?

Gliukozurija kelia diabeto įtarimą, tačiau jos nebuvimas diabeto nepaneigia. Daugelio žmonių normalus inkstų gliukozės slenkstis yra 10 mmol/l; kai PG didesnė, nustatoma gliukozurija. Sergančiųjų diabetu (pvz., nevalgius) PG gali būti padidėjusi, tačiau mažesnė nei 10 mmol/l. Todėl pirmasis rytinis šlapimo mėginys yra netinkamas diabetui nustatyti. Kai kurių žmonių inkstų gliukozės slenkstis yra daug mažesnis nei 10 mmol/l, taigi gliukozurija nustatoma ir esant normaliai PG koncentracijai. Pavyzdžiui, inkstų slenkstis sumažėja nėštumo metu, ypač antrąjį ir trečiąjį trimestrus. Kitiems jis didesnis nei 10 mmol/l ir yra būdingas pagyvenusiems žmonėms. Taigi šlapimo tyrimas nėra tinkamas būdas diabetui nustatyti. Kaip jau minėta, atsitiktinai nustačius gliukozuriją reikia tirti toliau.

Kaip dažnai populiacijoje nenustatomas diabetas ar gliukozės tolerancijos sutrikimas?

Studijos su daugeliu populiacijų parodė, kad nediagnozuotų diabeto atvejų yra maždaug tiek pat kiek ir diagnozuotų, tuo tarpu GTS ir SGN dažnis įvairuoja. Tikslius skaičius nurodyti sudėtinga, nes GTS ir SGN kriterijai metų metais keitėsi. AUSDIAB studija yra naujas pavyzdys, parodęs, kad diabeto paplitimas Australijoje per pastaruosius 20 metų padidėjo dvigubai (nuo 3,4 iki 7,2%), tuo tarpu nediagnozuoto diabeto lieka tiek, kiek ir nustatyto.

Ar pagrįsta visuotinė 2 tipo diabeto patikra?

Turimų duomenų nepakanka visuotinės gyventojų diabeto patikros būtinybei pagrįsti. Gerai žinoma, kad 2 tipo diabeto pradžia užmaskuota: daugeliui pacientų, kuriems yra lėtinė hiperglikemija, liga nenustatoma kelis metus. Todėl nenuostabu, kad diagnozės nustatymo metu jau randama lėtinės hiperglikemijos komplikacijų įrodymų; iš tiesų, komplikacijų simptomai gali būti kreipimosi priežastis dažniau nei hiperglikemija! Yra daug 1 ir 2 tipo diabeto studijų, rodančių, kad bloga glikemijos kontrolė susijusi su didesne lėtinių komplikacijų rizika. Taigi iš esmės aktyvi diabeto patikra – gera mintis: sutrikimas nustatomas dar neatsiradus simptomų ir komplikacijų, tačiau vis dar trūksta mokslinių įrodymų, kurie pateisintų galimas išlaidas. Kol kas nėra atlikta tyrimų, kurie įrodytų, kad ankstyva visuotinė diabeto diagnostika sumažintų lėtinių komplikacijų skaičių.

Siūloma verčiau laiku tirti didelės rizikos asmenis nei visą populiaciją. Sirgti diabetu rizikuoja žmonės, kuriems įtariamas metabolinis sindromas. Anglijos ir Velso diabeto nacionalinės tarnybos metmenyse (The National Service Framework for Diabetes for England and Wales), išleistuose 2002,10 nurodyta, kad būtina kuo anksčiau nustatyti diabetą ir kad greičiausiai bus parengta patikros programa pirminėje grandyje.

Ar yra „lengvas” diabetas?

Ne. Dabartiniai tyrimai įrodo, kad visiems pacientams,sergantiems diabetu, yra didelė mikrovaskulinės ligos rizika. Ji daug didesnė, jei yra nepakankama glikemijos kontrolė, tačiau net esant „puikiems” (6,0-6,5%) HbA1c rodikliams retinopatijos, nefropatijos ir neuropatijos rizika išlieka. Su makrovaskuline liga viskas dar aiškiau: netgi nepasiekus diabeto lygio yra labai padidėjusi vainikinių arterijų, galvos smegenų kraujagyslių ir periferinių kraujagyslių ligų rizika. Pacientų, kuriems yra GTS ar metabolinis sindromas, bet nėra diabeto, mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų yra du ar tris kartus didesnis. Tikinti pacientus, kad jų liga „lengva”, nėra nei teisinga, nei naudinga, kadangi tai dažnai paskatina ar sustiprina neigiamą požiūrį į intensyvaus gydymo ir nuolatinio stebėjimo būtinybę.