Kaip reikėtų kontroliuoti glikemiją?

HbA1c yra geriausias šiuo metu prieinamas ilgalaikę glikemiją atspindintis tyrimas, nors ir ne iki galo patikimas dėl tam tikrų nukrypimių, kurie priklauso ne tik nuo vidutinės kraujo gliukozės (KG) koncentracijos lygio. Daugelyje rekomendacijų tyrimą patariama atlikti kas 3-6 mėn. sergantiesiems 1 tipo diabetu ir kas 6 mėn. – 2 tipo diabetu, galbūt dažniau tiems pacientams, kurie vartoja insuliną. Kaip minėta, esant kai kurioms klinikinėms situacijoms, pvz., pasikeitus aplinkybėms ar gydymui, tyrimą gali tekti atlikti dažniau, o ilgą laiką esant stabiliai būklei, intervalai tarp tyrimų gali būti didesni.

Kasdienėje praktikoje daugelis pacientų, sergančių diabetu, ypač vartojantys insuliną, patys matuoja KG koncentraciją ir duomenis panaudoja gydymui koreguoti. Savikontrolės naudos įrodymai yra neįtikinami, nes daugelio tyrimų esmė buvo bendras intensyvus gydymas, ne tik KG matavimas. Yra nedaug savikontrolės veiksmingumo įrodymų, pagal kuriuos galima suformuluoti griežtas rekomendacijas.

Daugelyje nuorodų empiriškai rekomenduojama atlikti KG tyrimą kartais prieš valgį ir kartais praėjus 1,5-2 val. po valgio ir nustatyti tiek mažiausią, tiek didžiausią rezultatus. Šios rekomendacijos buvo priimtos ekspertų sutarimu, o ne remiantis patikimais įrodymais:

• Pacientams, kurie gydomi tik dieta, metforminu ar tiazolidindionais, paprastai užtenka KG koncentraciją nevalgius ir po valgio nustatyti 2-3 kartus per savaitę arba atlikti šlapimo tyrimą, jei būklė stabili. Galima tyrimus atlikti ir rečiau.
• Vartojantiems sulfonilšlapalo preparatus ar meglitinidus reikia atlikti pavienius tyrimus, kai hipoglikemijos rizika didžiausia (pvz., prieš priešpiečius, prieš pietus, prieš miegą ir (ar) naktį).
• Vartojant insuliną nakčiai būtina kelis kartus per dieną, nevalgius ir vėliau, atlikti tyrimus, kad būtų nustatytas blogiausios kontrolės laikas.
• Jei du ar daugiau kartų per dieną skiriamas mišrus insulinas, reikia tirtis prieš ir po valgio, nuo dviejų iki keturių kartų per dieną, tačiau ne kasdien.
• Nėščiosioms ir turintiems didelę hipoglikemijos riziką bei gydomiems insulinu, kartotinėmis insulino injekcijomis ir mitybos koregavimu, dažnai reikia tirtis 4-7 kartus per dieną.

Kas iš tikrųjų yra HbA1c?

HbA1c, glikuotas hemoglobinas (dar vadinamas glikolizilintu hemoglobinu) yra plačiausiai naudojamas žymuo ilgalaikei glikemijai nustatyti. Jis susidaro gliukozei pasyviai prisijungiant prie hemoglobino molekulės (priklausomai nuo vyraujančios KG koncentracijos). Reakcija yra iš dalies grįžtama. Jis gerai siejasi su vidutine KG koncentracija, taigi paprastai daugiau su KG nevalgius negu pavalgius. HbA1c atspindi KG koncentraciją maždaug per praėjusius 2 mėnesius. Tai tyrimas rezultatams vertinti, naudotas anksčiau aprašytose didžiosiose studijose, stipriai siejasi su mikrovaskulinėmis komplikacijomis.

Ar HbA1c yra tikrai tinkamas bendros glikemijos kontrolės rodiklis? Kaip susijusi pre- ir postprandinė gliukozės koncentracija?

HbA1c nėra idealus. Pirma, yra mažų, tačiau reikšmingų genetinių ir šeiminių variacijų, dėl to jis tampa mažiau tikslus. Antra, yra įvairių tyrimo būdų, kurių rezultatai skiriasi. Visos vietinės laboratorijos turėtų nurodyti tikslias normos ribas; laboratorijos vis dažniau nustato „DCCT prilygintus” rezultatus, kurių norma yra 4,5-6,1%. Pagaliau, hemoglobinopatijos ir būklės, veikiančios eritrocitų išgyvenamumą, taikant kai kuriuos metodus iškreips rezultatus. Tai pasakytina apie sergančiuosius anemija ir lėtiniu inkstų nepakankamumu. HbA1c yra netinkamas pacientams, kuriems neseniai buvo perpilta kraujo.

Taip pat yra problemų su bet kokio HbA1c tyrimo rezultatų standartizavimu, todėl gali būti priimtas naujas susitarimas, galintis pakeisti rekomenduojamas normas. Šiuo metu dėl daugelio priežasčių rezultatus reikėtų pateikti DCCT prilygintu metodu.

Kokia yra mano pacientų, sergančių cukriniu diabetu, tikslinė glikemija?

DCCT, Kumamoto ir UKPDS studijose intensyvios grupės pacientų vidutinis HbA1c buvo 7,0-7,2%. Grupėse buvo ir pacientų, kurių HbA1c buvo tik 5,5 ir daugiau kaip 8,5%. Epidemiologiniai UKPDS tyrimai, bet ne kontroliuojamas tyrimas, parodė, kad geriausi rezultatai gaunami, kai HbA1c būna mažiausias. Per maža įrodymų, kad galima būtų nustatyti specifinį slenkstį, žemiau kurio komplikacijos nesivysto, nors yra teigiamas eksponentinis ryšys tarp HbA1c didėjimo ir absoliučios komplikacijų rizikos. Vis dėlto absoliuti rizika yra didesnė, kai HbA1c sumažėja nuo 10 iki 8%, nei nuo 8 iki 6%. Yra tam tikrų duomenų, kad makrovaskulinė rizika tolydžio mažėja, jei mažėja HbA1c.

Skirtingi autoritetingi šaltiniai rekomenduoja įvairius HbA1c tikslus, t. y. <6,5%, <7% ir individualius lygius nuo 6,5 iki 7,5%.9-12 Visi sutinka, kad geriau yra mažesnis lygis, kadangi hipoglikemija nėra pagrindinė problema. Todėl mažesnis HbA1c yra lengviau pasiekiamas pacientams, gydomiems gyvensenos keitimu, metforminu ar glitazonais, kadangi intensyviai gydant nesivysto hipoglikemija, palyginti su insulinu ar sulfonilšlapalo preparatais ar meglitinidu, kuomet hipoglikemija gali būti ryški. Kiti veiksniai, į kuriuos reikėtų atkreipti dėmesį, yra amžius, visi mikrovaskuliniai ir makrovaskuliniai rizikos veiksniai, diabeto ar kitų ligų komplikacijos, žinoma, paciento pasirinkimas ir psichosocialinės aplinkybės, pvz., vienišumas ar silpnumas.

Pagaliau reikia pripažinti, kad šiuo metu diabeto gydymas yra toli gražu neidealus ir ne visada įmanoma pasiekti puikią glikemijos kontrolę.13 Tai reiškia, kad tikrai yra pacientų, atsparių insulinui, kai didinant insulino dozę HbA1c pasikeičia nedaug. Tikslas gali būti – geriausia kokia tik įmanoma glikemijos kontrolė, nes bet kokio lygmens HbA1c sumažėjimas yra naudingas, ypač labai aukšto lygio.

Kokios yra pagrindinės griežtos glikemijos kontrolės problemos?

Hipoglikemijos dažnis buvo aptartas anksčiau ir plačiau aprašytas kitame skyriuje. Svorio prieaugis yra dažnas neigiamas intensyvaus gydymo insulinu poveikis sergant abiejų tipų diabetu. Išskyrus dietą ar gydymą tik metforminu, visi kiti 2 tipo diabeto gydymo būdai didina svorį – panašu, kad griežčiau kontroliuojant glikemiją ši problema aštrėja, ypač paskyrus insuliną.

Kiekvienam sergančiam diabetu turi būti pasverta intensyvios glikemijos kontrolės nauda ir esantys ar galimi rizikos veiksniai. Daugeliui pacientų yra būklių, kurios neleidžia pasiekti geriausios glikemijos. Tai pacientai, kurie nejaučia hipoglikemijos, kuriems hipoglikemija yra dažna ar sunki (ypač kai iškyla vairavimo ar profesinio saugumo problema) ir tie, kurie gyvena vieni arba gali sunkiai susižeisti ištikti labai stiprios hipoglikemijos.

Griežta gyvensena ir nuolatinio stebėjimo poreikis bei gydymo koregavimas gali nesutapti su paciento asmeniniu režimu. Pacientui suteikiama nepakankamai laisvės rinktis, kokia komplikacijų rizika ir hipoglikemija jiems priimtina. Nenuostabu, kad ryški hipoglikemija blogina gyvenimo kokybę, tuo tarpu siekiant geresnės kontrolės, kai išvengiama hipoglikemijos, bendra gyvenimo kokybė pastebimai pagerėja.