Kokių gydymo tikslų laikytis gydant 2 tipo diabetą insulinu?

Galimas toks apibendrinimas:

• Paciento gera savijauta – hiperglikemijos simptomų nebuvimas ir geresnė bendra savijauta (padaugėja energijos).
• Hipoglikemijos – simptominės ar tikrosios – vengimas, taip pat sumažėja nerimas, lydintis hipoglikemiją.
• Optimali konkretaus paciento glikemijos kontrolė.

Dauguma organizacijų dabar diskutuoja šiuo klausimu: dauguma rekomendacijų siūlo HbA1c ≤6,5-7,5%, tačiau pasigirsta balsų, teigiančių, kad tai nepasiekiama daugumai pacientų, ypač vyresniems ir paliegusiems, – jiems pavojai nusveria naudą. Kalbant apie 2 tipo diabetą, yra mažai įrodymų, paremiančių siūlomus pacientų savitikros gliukozės kiekio kraujyje tikslus. Pacientams, kuriems optimali glikemijos kontrolė yra gyvybiškai svarbi, pvz., jauniems 2 tipo diabeto pacientams, turintiems diabeto komplikacijų, tikslinio tyrimų lygio reikšmės turi būti mažiausios. Vidutinis lygis taikytinas tiems pacientams, kuriems turi būti kuo labaiu sumažinta hipoglikemijos tikimybė ir išlaikyta gera glikemijos kontrolė, pvz., vairuotojams. Didžiausias lygis skirtas vyresnio amžiaus, paliegusiems ar didelės rizikos pacientams, kuriems reikėtų vengti hipoglikemijos ir kurių gydymo tikslas – sumažinti hiperglikemijos simptomus. Glikemijos kontrolės tikslus reikėtų suderinti su kiekvienu pacientu individualiai, o ne paprasčiausiai juos primesti, nes tada nebus motyvacijos jų siekti.

Buvo atlikta nedaug mokslinių tyrimų norint išsiaiškinti, ką pacientai suvokia kaip naudingą rizikos sumažinimą. Tikslas, kaip pacientui ateityje sumažinti diabeto komplikacijų riziką, turi būti gerai suderintas su hipoglikemijos padidėjimo rizika. Taip pat yra įprastų veiksnių, lemiančių gydymo pasirinkimą, – sportavimas, vairavimas, atmintis, žvalumas, – kurie taip pat turi įtakos paciento galutiniam sprendimui.

Kada gydant 2 tipo diabetą pradėti vartoti insuliną?

Paprasto atsakymo nėra. Atsiradus daugiau duomenų apie 2 tipo diabeto išsivystymo mechanizmus ir beta ląstelių nykimą bei jų išskiriamo insulino mažėjimą, buvo peržiūrėtas insulino skyrimas. Anksčiau jis buvo vartojamas kaip kraštutinė priemonė – jį skirdavo tik tada, kai pacientas pajusdavo nekontroliuojamos hiperglikemijos simptomus. Supratimas, kad daugumai 2 tipo diabetu sergančių pacientų neišvengiamai reikės gydytis insulinu, pakeitė požiūrį į pacientų gydymą ir mokymą apskritai. Dauguma gydytojų dabar aptaria gydymą insulinu diagnozavimo metu, nors pacientų beta ląstelių pažeidimo lygis ir insulino sekrecijos sutrikimas skiriasi. Svarbu, kad optimalus gydymas būtų traktuojamas kaip pagrindinis tikslas, o gydymas insulinu – kaip neišvengiamas natūralus ligos progresavimo palydovas.

Anksčiau dauguma pacientų buvo gydomi maksimaliomis GHV dozėmis tol, kol HbA1c pasiekdavo 9-11%, ir tik tada būdavo pradedama gydyti insulinu. Dabar Jungtinės Karalystės ir tarptautinėse rekomendacijose nurodoma palaikyti HbA1c apie 7%, todėl insulinas pradedamas skirti ir pacientams, nejaučiantiems hiperglikemijos simptomų. Dabar insulino pradedama skirti tuomet, kai HbA1c yra apie 8%, o insulino sekrecija dar vyksta. Visiška pakaitinė terapija (kaip sergant 1 tipo diabetu – ilgo veikimo bazinis insulinas su trumpo veikimo insulinu) dažnai nereikalinga. Taip atsirado vadinamoji naktinė insulino terapija, kai vakare suleidžiama viena ilgos ar vidutinės veikimo trukmės insulino dozė, o dieną toliau vartojami GHV.

Tačiau ankstesni sergančiųjų cukriniu diabetu tyrimai (Poole Departament of Diabetes) parodė, kad pacientams, kurių HbA1c yra 8-9%, pradėjus vartoti insuliną, glikemijos kontrolė mažai pagerėja. Tokie rezultatai gauti vartojant insuliną du kartus per dieną, todėl pastarasis naktinis insulino vartojimo kartu su GHV režimas yra daugiau žadantis.

Kada reikėtų pradėti taikyti kombinuotą gydymą – derinti insuliną su geriamuoju hipoglikeminiu vaistu?

Kai kurios studijos, daugiausia Skandinavijoje, parodė, kad šis gydymas gali būti veiksmingas, kai yra žymus beta ląstelių funkcijos sumažėjimas, bet dar išlieka insulino sekrecija8. Dažniausiai derinamas naktinis izofano insulinas (pvz., Insulatard dar vadinamas Protaphane) su metforminu ar sulfonilšlapalo preparatu dieną. Insulinas veikia slopindamas gliukoneogenezę kepenyse per naktį, tačiau vėlai po pietų jo poveikio nepakanka. Derinys su metforminu ne taip didina svorį, pasiekiama geresnė glikemijos kontrolė ir pagerėja lipidų profilis.

JK pradedama dažniau vartoti ilgo veikimo insuliną, glarginą su sulfonilšlapalo preparatu ir metforminu kartu. Jei pradedant vartoti insuliną vieno iš šių preparatų atsisakoma, tada reikia didesnės insulino dozės ir daugiau laiko glikemijai stabilizuoti.

Atsižvelgiant į praktiką, galima teigti, kad bazinio insulino ir GHV derinys yra sėkmingas tada, kai alkio glikemija yra mažesnė nei 10-11 mmol/l, dienos reikšmės retai viršija 15 mmol/l, o HbA1c mažesnis nei 10%. Laikui bėgant beta ląstelių funkcijos blogėjimas veda prie gliukozės kiekio kraujyje padidėjimo dieną, ypač po valgio, todėl reikia pridėti dar vieną insulino dozę dienos metu.

Koks insulino režimas turi būti taikomas 2 tipo diabetui gydyti?

Anksti pradėjus vartoti insuliną dažnai dar būna išlikusi vidinė insulino sekrecija, todėl insulino skiriama nakčiai, kad sumažėtų gliukoneogenezė kepenyse ir būtų kontroliuojama alkio glikemija.

Palyginamosios studijos parodė, kad tolesnis metformino vartojimas dieną sumažino svorio priaugimą, todėl tai yra tinkamas gydymo režimas daugumai sergančiųjų 2 tipo diabetu, nes jie dažnai yra nutukę.

Insulino režimo pasirinkimas yra uždavinys, reikalaujantis įgudimo ir paremtas negausiais įrodymais. Gydytojams, nesispecializuojantiems cukrinio diabeto gydymo srityje, geriau išmanyti keletą gydymo režimų, nei paviršutiniškai žinoti visus, įskaitant ir rečiau taikomus. Gyvenimo būdas ir paciento pasirinkimas dažnai padeda galutinai apsispręsti: specialisto konsultacija reikalinga tada, kai yra sunkumų, kai prasta kontrolė, kai yra hipoglikemija ar vartojimo keblumų.

Kuo 1 tipo diabeto gydymo režimas skiriasi nuo 2 tipo diabeto gydymo?

Po 2-5 metų sergant 1 tipo diabetu beveik nebelieka vidinės insulino sekrecijos. Todėl skiriamo insulino režimas imituoja natūralų insulino ciklą žmogaus organizme – turi bazinio insulino komponentą, greitai padidina insulino kiekį po valgio ir kontroliuoja gliukozės kiekio padidėjimą organizme po maisto įsisavinimo. Todėl toks režimas visada reikalauja trumpo veikimo insulino, – 2 tipo diabetu sergantiems pacientams kartais jo nereikia, kol kasos liekamoji insulino sekrecija tebėra pakankama.

Nors yra ir daugiau variantų, jiems stinga atitinkamų palyginamųjų studijų. Šis sąrašas sudarytas remiantis dažniausiai vartojamais gydymo režimais europietiškose šalyse (įskaitant Australiją, Naująją Zelandiją, Pietų Afriką), nors galimybės ir rekomendacijos įvairiose šalyse skiriasi.

Daugiainjekcinis režimas, skiriant 3-5 injekcijas per dieną (dažniausiai 4), plačiai taikomas, nors taip gydant reikia gerai išmokyti pacientą ir bendradarbiauti su juo; šis gydymas kartu su insulino pompa sudaro intensyvaus gydymo tyrimų pagrindą, pvz., DCCT 11.

Jei diabetas nėra gerai kontroliuojamas, nors taikomas vienas iš šių režimų, reikėtų pasikonsultuoti su specialistu, nes prastos glikemijos priežasčių gali būti daug, dažniausiai jos susijusios su tinkamu insulino režimo pasirinkimu.