Kuriems 2 tipo diabetu sergantiems pacientams gresia hipoglikemija?

Biocheminė hipoglikemija (PG koncentracija mažesnė negu 3,5 mmol/l) neatsiranda vien dėl dietos ar fizinio aktyvumo, kai vartojama metformino ar glitazonų, nebent buvo ilgą laiką badaujama.

Ryški klinikinė hipoglikemija vystosi tik vartojant insuliną, sulfonilšlapalo preparatus ar meglitinidą. Ji dažniausiai ištinka 2 tipo diabetu sergančius pacientus, kurie labai griežtai kontroliuoja glikemiją, daug kartų per dieną leidžiasi insuliną ir vartoja ilgai veikiančius sulfonilšlapalo preparatus, ypač glibenklamidą.

Nė viena paciento, vartojančio insuliną ar sulfonilšlapalo preparatus, konsultacija nėra išsami, kol nepasiteiraujama apie hipoglikemiją, klinikinę ir biocheminę. Gydytojai dažnai nekreipia dėmesio į vieną iš didžiausių grėsmių pacientui. Žmonės hipoglikemiją supranta skirtingai: daugelis ją sieja su sąmonės netekimu. Ligoniai klausia, kaip dažnai turi papildomai pavalgyti, nes mano, kad jų gliukozės kiekis gali būti mažas, ir dažnai nustemba paaiškėjus, kad jiems nėra hipoglikemijos.

Kokie yra 1 tipo diabeto hipoglikemijos rizikos veiksniai?

Jų yra ne vienas. Daugelyje studijų nustatytas hipoglikemijos ryšys su:

• ankstesniais hipoglikemijos epizodais,
• griežtais (intensyviais) gydymo būdais,
• pasiektu HbA1c <7%,
• hipoglikemijos simptomų neatpažinimu,
• ilga diabeto trukme.

Kokios yra pagrindinės hipoglikemijos priežastys?

Dažniausios yra viena ar kelios šių priežasčių: per daug insulino ar hipoglikeminio vaisto (pvz., sulfonilšlapalo), per mažai maisto, per vėlai ar visai nevalgyta ir didesnis fizinis krūvis.

Dažnai hipoglikemija yra kelių veiksnių rezultatas, tad kruopščiai surinkus anamnezę problema paprastai išaiškėja. Svarbiausios priežastys yra šios:

• Per daug vaistų: insulino ar geriamojo hipoglikeminio vaisto (GHV) dozė.
• Maistas: dažnai per vėlai pavalgoma ar visai nevalgoma, suvartojama nedaug „greito” maisto arba per mažai angliavandenių.
• Fizinis krūvis: jis padidina bazinį metabolizmą, dažnai sukelia hipoglikemiją po kelių valandų.
• Ne laiku suleistas insulinas ar išgerta tabletė.
• Injekcijos vietos problema, pvz., į raumenis suleistas insulinas absorbuojamas kitaip.

Vartojant insuliną hipoglikemija dažniausiai būna prieš pietus, po to prieš vakarienę, o vėliau – naktį (ypač tarp 3 ir 7 val.). Ilgai gulint ir laiku nepavalgius pusryčių, hipoglikemija bus dažna, ypač po dienos fizinio krūvio. Panašus didelės rizikos laikas būdingas ir vartojant geriamuosius vaistus, bet jis priklauso nuo vaisto ir jo veikimo piko ar trukmės, dozavimo ir valgymo režimo. Ilgai veikiantys sulfonilšlapalo preparatai (pvz., glibenklamidas) dažnai sukelia naktinę hipoglikemiją.

Pacientai, kurie patys matuoja KG, turėtų tą daryti didžiausios hipoglikemijos rizikos metu arba kai jaučia galimus simptomus.

Kokios yra retesnės hipoglikemijos priežastys?

Jei nesiseka išvengti hipoglikemijos, reikalinga konsultacija. Jei epizodai labai dažni ar nejaučiami, ji turi būti skubi. Kartais pasitaiko kitų patofiziologinių veiksnių, pvz., hipotiroidizmas, hipopituitarizmas, Addison liga ar kitos aplinkybės, pvz.:

• hipoglikemija sergant 1 tipo diabetu nėštumo pradžioje, kai pirmajame trimestre insulino poreikis gali sumažėti, o po to vėl padidėti,
• dėl inkstų nepakankamumo pailgėjusi ekskrecija, insulino ar sulfonilšlapalo preparatų veikimas pailgėja ir sustiprėja,
• blogai veikiantis švirkštas, insulino injektorius ar pompa (nors dažniau klysta pacientas).

Ar fizinis krūvis – svarbi hipoglikemijos priežastis?

Fizinio krūvio poveikis, didinantis gliukozės sąnaudas dar daug valandų po jo pabaigos, dažnai nepakankamai vertinamas. Ramus pasivaikščiojimas ar standartinis 1-2 val. sportas retai sukelia hipoglikemiją žmogui, sergančiam diabetu, dažnos išimtys – 18 duobučių golfas, ilgas plaukimas ar vandens sporto treniruotės, slidinėjimas ar ištvermės sportas.

Metabolizmo greitis ir gliukozės sąnaudos po intensyvaus krūvio padidėja maždaug 12-ai valandų, taigi hipoglikemija gali ištikti ne tik fizinio krūvio metu. Daugeliui pacientų insulino ar GHV dozę būtina sumažinti prieš, o gal ir po įtempto krūvio. Tą galima nustatyti kruopščiai fiksuojant KG ir fizinio krūvio lygius; po to galima sudaryti planą, kaip išvengti hipoglikemijos. Nutukusiems pacientams geriau sumažinti insulino ar GHV dozę negu papildomai užkąsti.

Vienas iš autorių maža gliklazido doze sureguliavo glikemiją golfą žaidžiančiam chirurgui, kuriam ši išsivystydavo ties 11 žaliuoju, retais atvejais – kiek anksčiau ar vėliau. Problema buvo išspręsta praleidžiant rytinę gliklazido dozę tomis dienomis, kai jis žaidė 18 duobučių golfą; 9 duobučių turas tokio poveikio nesukeldavo, nes 19 duobutę jis pasiekdavo greičiau! Fizinio krūvio problema dažniausiai iškyla neįprastai aktyvių atostogų ar savaitgalių metu.

Kas šiuo požiūriu būdinga 1 tipo diabetui?

Esant 1 tipo diabetui hipoglikemija yra dažnesnė nei sergant 2 tipo diabetu ir yra didžiausia blogybė siekiant geros glikemijos kontrolės. DCCT duomenimis, mažėjant HbA1c eksponentiškai didėja hipoglikemija; komplikacijų rizika mažėjo didėjant hipoglikemijos dažniui. Panašių duomenų galima rasti ir kitose studijose, tačiau pastaruoju metu ypač trumpai veikiančio insulino (Humalog ir NovoRapid), skiriamo įvairiais režimais, tyrimai parodė ryškų (≈30%) absoliutaus hipoglikemijos dažnio sumažėjimą, ypač vėlyvą rytą ir naktį.

Taip pat keliose studijose nustatyta, kad vartojant naują ilgai veikiantį insuliną glarginą sumažėjo naktinių hipoglikemijos epizodų. Geresnis hipoglikemijų pažinimas ir naujesni insulinai gerai išmokytiems pacientams turėtų sumažinti hipoglikemijos problemų, nei matome jų DCCT.