Kaip elgtis su pacientais, kurie jaučia adatų baimę?

Jeigu pacientai tinkamai parengiami ir pamokomi, tai ganėtinai reta problema. Daugelyje gydymo įstaigų, besispecializuojančių cukrinio diabeto srityje, sergantiems 2 tipo diabetu pacientams sakoma, kad jiems neišvengiamai reikės gydytis insulinu. Injekcijos demonstravimas dažnai nugali daugelio baimę, ir pacientai turėtų patys pabandyti (su fiziologiniu tirpalu) atlikti injekciją anksčiau, nei jiems prisireikia insulino.

Nedaugelis pacientų gali turėti rimtų fobijų, todėl jiems reikėtų psichiatro konsultacijos, bet dauguma kitų gali būti įtikinti pabandyti vartoti insuliną 12 savaičių ir, jei nebus norimo poveikio, vėl sugrįžti prie tablečių. Tik keletas pasirenka grįžimą. Kai kuriais atvejais gali praversti nesenas išradimas – injektorius be adatos. Prietaisas veikia panaudojant aukštą slėgį – insulinas įstumiamas į poodinį sluoksnį. Neaišku, ar šis prietaiso veikimas nesukels problemų – lipohipertrofijos ar atrofijos, kurios gali turėti įtakos insulino absorbcijai ir veikimui.

Ar daugumai pacientų išsivysto atsparumas insulinui?

O, jei mes žinotume atsakymą į šį klausimą! Dauguma nutukusių pacientų pradėję gydymą insulinu priauga svorio (apie 2-4 kg), todėl norint pasiekti glikemijos kontrolę, reikia didesnės ir nuolatos didinamos insulino dozės, kuri didina svorį. Jie tampa atsparūs insulinui, todėl dozę reikia dar didinti, ir taip toliau… Šis procesas aprašytas kaip „skendimo insuline” sindromas. Viena, bet netobula išeitis yra: toliau vartoti metforminą, kuris mažintų svorio prieaugį ir insulino poreikį (daugmaž 10-20% mažiau). Atliekami glitazonų tyrimai tikintis, kad jie padės išspręsti šią problemą, bet šie preparatai didina kūno svorį. Praktiškai glikemijos kontrolės ir svorio kitimo atžvilgiu reikėtų priimti kompromisinį sprendimą, kuris geriausiai tiktų pacientui, – optimalūs spendimai retai grindžiami griežtais nurodymais.

Ar žmogaus insulinas gali sukelti ūminę neatpažintą hipoglikemiją?

Tai buvo didžiausias rūpestis tuo metu, kai žmogaus insulinas pirmą kartą buvo pristatytas gydytojams ir pacientams. Dauguma tyrimų parodė, kad tarp žmogaus ir gyvūninės kilmės insulinų nėra sisteminių hipoglikeminio atsako skirtumų, tačiau visai įmanoma, kad keletui pacientų gali būti individualių skirtumų. Todėl gyvūninės kilmės insulinai vis dar prieinami.

Retrospektyviai žiūrint, dauguma pranešimų atsirado pateikus žmogaus insulinus rinkai, kai pradėta intensyvi glikemijos kontrolė, t. y. devintąjį praėjusio amžiaus dešimtmetį. Iki to laiko hipoglikemijos ir hiperglikemijos raiškos dažnio ir rodiklių svarba dar nebuvo tinkamai įvertinta.

Kodėl pacientų insulino dozės taip skiriasi?

Nėra tinkamo paaiškinimo, kodėl taip skiriasi insulino dozės sergant 1 tipo diabetu, nors suaugusiųjų vidurkis yra apie 0,7 vv/kg/d. Paauglystėje dozė yra daug didesnė, apie 1,1-1,2 vv/kg/d. Tačiau yra daug pacientų, metų metus vartojančių 10-20 vv/d., nors kitiems reikia daugiau kaip 100 vv/d.

Panaši ir sergančiųjų 2 tipo diabetu dozių įvairovė. Nutukimas ir atsparumas insulinui verčia numatyti didesnės dozės poreikį glikemijos kontrolei užtikrinti, bet kai kurių pacientų glikemija gerai kontroliuojama ir esant 10-20 vv/d. dozei. Didesnės dozės būdingesnės 2 tipo diabeto gydymui, nes daugumai pacientų reikia 1-2 vv/kg/d., o esant atsparumui insulinui jos viršija 2 vv/kg/d.

Kas sukelia nestabilumą, dažnai būdingą insulinu gydomiems pacientams?

Tai dažnas reiškinys, sudarytas iš kelių dalių, kurios visos ar kuri nors viena būdinga individui:

• Insulino kiekis kraujyje skiriasi po poodinės injekcijos skirtingomis dienomis, net jei injekcijos technika yra optimali.
• Injekcijos vietos problemos (lipohipertrofija ar atrofija) yra dažnos ir lemia skirtumus.
• Insulino leidimas į poodį nėra visai fiziologinis – juk kasa išskiria jį į vartų sistemą.
• Paciento įpročiai, mityba ir fizinis aktyvumas nėra kasdien vienodi.
• Stresai turi įtakos daugumai pacientų.

Kaip dėl insulino pompos?

Insulino pompa, kaip jo vartojimo būdas, plačiai taikoma gydant 1 tipo diabetą JAV, bet ją nusipirkti ir eksploatuoti yra brangu. Norintį ja naudotis, pacientą reikia gerai motyvuoti, tinkamai išmokyti, užtikrinti medicininę priežiūrą. Kitose šalyse šis būdas taikomas pacientams, turintiems šias problemas:

• Diabetas nestabilus – dažnos hiperglikemijos, diabetinė ketoacidozė ir hipoglikemija (oficiali indikacija – daugkartinis stacionarizavimas).
• Staigios, neprognozuojamos hipoglikemijos.
• Pacientai, kurių gyvensena nenuspėjama (pvz., pamaininiai darbuotojai).
• Situacijos, kai optimali glikemijos kontrolė yra gyvybiškai svarbi (pvz., nėštumas).

Tai specialistų, dirbančių diabeto centruose, sritis.

Ar yra kitų insulino trūkumų?

Kitos problemos yra:

• Injekcijos vietos hipertrofija: dažnos injekcijos į tą pačią vietą sukelia riebalų išvešėjimą, sąlygojantį dar didesnius insulino absorbcijos skirtumus. Tai būdinga problema, todėl leidimo vietų apžiūra turi būti dalis kasmetinio ištyrimo – nereikėtų visada tikėti pacientu, sakančiu, kad keičia leidimo vietas!
• Alergija insulinui: tai labai retas reiškinys. Jei ir yra, tai ji daugiau susijusi su insulino stabilizavimui vartojamais preparatais. Tarp vyresnio amžiaus pacientų, naudojusių senuosius (nevalytus) gyvūninės kilmės insulinus, alerginės reakcijos buvo dažnesnės, bet jos buvo nulemtos neinsulininių baltymų.
• Insulininė edema: šis neįprastas reiškinys kartais būdingas kai diabetas pirmąkart diagnozuotas arba prastai kontroliuojamas, pirmąkart arba po pertraukos pradedant vartoti insuliną. Lengva ar vidutinė, sunkiai aprašoma kulkšnių edema išsivysto per keletą dienų ar savaičių, po to per keletą savaičių savaime išnyksta. Keista, kad šis insulino poveikis dažnesnis 1 tipo diabetu sergančioms merginoms, kurios praleidžia insulino dozę siekdamos mažinti svorį.

Ar yra kitų insulino vatojimo būdų?

Veiksmingos ir insulino inhaliacijos – jų absorbcijos greitis prilygsta trumpo veikimo insulino analogų absorbcijos greičiui. Šiuo metu vykdomi plataus masto klinikiniai tyrimai siekiant nustatyti šio metodo saugumą ir veiksmingumą ilgalaikio vartojimo atveju. Ieškoma būdų sukurti geriamąsias formas ar insulininį pleistrą, bet šie metodai mažiau ištirti.