Trombozė (giliųjų venų)

Trombozė (giliųjų venų)


APIBRĖŽIMAS

Giliųjų venų trombozė – tai būklė, kai kraujo krešulys (trombas) susidaro vienoje ar keliose giliosiose venose (dažniausiai kojų). Giliųjų venų trombozė yra labai pavojinga, nes nuo kraujagyslės sienelės atsiskyręs trombas gali nukeliauti į plaučius ir užkimšti jų kraujagyslę (tai vadinama plaučių embolija). Užsikimšus kelioms smulkesnėms ar vienai stambiai plaučių kraujagyslei, žmogų gali ištikti mirtis, tačiau nemaža dalis giliųjų venų trombų savaime suyra ir nesukelia sveikatos sutrikimų.     


EPIDEMIOLOGIJA

Dažniausiai kojų venų trombozė įvyksta vyresnio amžiaus, mažai judantiems asmenims, neseniai patyrusiems didelės apimties operaciją, sergantiems ligomis ar naudojantiems medikamentus, didinančius kraujo krešėjimą.

Remiantis paskutiniaisiais statistikos duomenimis, galima pasakyti, kad Vakarų Euro­pos šalyse giliųjų venų trombozės dažnis yra 160 susirgimų 100 000 gyventojų per metus, o mirtinų plaučių arterijos ernbolijų būna 60 - 100 000 gyventojų.

Veninės kilmės trofinių opų turi 0,3% gyventojų. Jei čia priskaičiuosime ir tuos ligonius, kuriems opos yra užgydytos, tai trofinių opų dažnis išaugs iki 1%. Kitaip sakant, veninės kilmės trofinių opų turi apie 300 gyventojų iš 100 000.


LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA

Kojose yra dvi rūšys venų: paviršinės ir giliosios.

Iš paviršinių venų kraujas teka į giliąsias venas. Kai giliosiose venose dėl tam tikrų priežasčių susidaro krešulys (trombas) – tai vadinama giliųjų venų tromboze. Trombozė atsiranda dėl trijų faktorių: pažeisto kraujagyslės vidinio sluoksnio, sulėtėjusios kraujotakos, padidėjusio kraujo krešėjimo.

Kraujotakos intensyvumui įtakos turi procesai, dėl kurių susilpnėja blauzdos ir šlaunies raumenų grupių veikla, atsiranda veninės kraujotakos sąstovis, krešėjimo sutrikimų. Sveikose venose formuojasi trombocitų agregatas, aktyvinama krešėjimo sistema, trombas didėja. Jis iš pradžių būna trapus, todėl padidėjus spaudimui (kosint, čiaudint) gali atitrūkti. Vėliau trombo dirginama vena susitraukia, užkemšamas jos spindis, vystosi sienelės uždegimas, trombas tvirtai prisifiksuoja prie sienelės.

Krešulio susidarymą venose lemia kraujagyslės sienelės pažeidimas, kraujo krešėjimo padidėjimas ir kraujo tėkmės sulėtėjimas.


Ligos riziką išsivystyti giliųjų kojų venų trombozei didina sekantys veiksniai:

-        vyresnis amžius, nejudrumas, nutukimas;
 - sunkios operacijos, ilgai užtrukęs lovos režimas, imobilizacija gydant kaulų lūžius;
 - kojų venų varikozė, blauzdos opos, anksčiau buvusi venų trombozė;
 - venų sienelių trauma (pvz., galūnių traumos atveju), įgimtas defektas, suspaudimas iš išorės (arterija, augliu);
 - nėštumas;
 - geriamų kontraceptikų vartojimas ir rūkymas (padidėja kraujo krešėjimas).

Dar viena priežastis, galinti lemti giliųjų venų trombozę, yra nėštumas, nes jo metu padidėja spaudimas dubens ir kojų venose. Nėštumo laikotarpis ir šešios savaitės po gimdymo yra itin pavojingi moterims, paveldėjusioms kraujo krešėjimo sutrikimus. Spaudimas kojų ir dubens venose padidėja ir nutukus, todėl tokie žmonės taip pat labiau rizikuoja giliųjų venų tromboze. Tikimybė susiformuoti trombams giliosiose venose taip pat padidėja sergant kai kuriais vėžio tipais, širdies nepakankamumu, jei implantuotas širdies stimuliatorius arba į centrinę veną įvedamas kateteris, vartojant pakaitinę hormonų terapiją bei hormoninius kontraceptikus, rūkant. Žmonėms, kuriems jau buvo pasireiškusi giliųjų venų trombozė arba ja serga jų šeimos nariai, krešuliai venose susidaro dažniau.

KLINIKA

Pagrindiniai simptomai:

1. Skausmas.

2. Edema.

3. Cianozė.

Ligoniui skauda, kai galūnė palpuojama venų projekcijoje. Blauzdos skausmas stiprėja einant ir stovint. Skausmas stovint yra labai svarbus simptomas, nes jis visai nebūdingas arterinės kraujotakos sutrikimui. Juosmenį skauda, kai esti apatinės tuščiosios venos klubo venų trombozė.

Galūnės edema - labai svarbus giliųjų venų trombozės požymis. Ji esti didžiausia tuomet, kai trombuojasi pakinklio, šlauninė ir blauzdos venos. Mažiau galūnė pabrinksta, kai trombas užkemša klubo venas, o periferija lieka nepažeista. Kai trombuojasi blauzdos raumenų venos, blauzda esti įtempta, nes tarp fascijų tvenkiasi skystis. Blauzdos kietumas palpuojant yra labai svarbus simptomas ir padeda diferencinei diagnostikai.

Labai būdinga melsvai pilka odos spalva (lividus). Šio simptomo jautrumas 80%, spe­cifiškumas 93%.

Homano simptomas būdingas šiek tiek mažiau nei pusei ligonių, kuriems yra giliųjų kojos venų trombozė. Tai tikrinama tokiu būdu: gulinčiam ligoniui atliekama pasyvi forsuota dorsalinė pėdos fleksija. Lenkiant pėdą, ligoniui skauda užpakalinius blauzdos raumenis.

Ambulatoriniam ligoniui simptomai visada būna ryškesni, negu tuomet, kai trombzė įvyksta gulinčiam ligoniui.

Besimptomė giliųjų venų trombozė: trombozė gali būti ir be jokių simptomų. 15% ligonių plaučių arterijos embolija įvyksta, nesant giliųjų venų trombozės požymių.


DIAGNOSTIKA

Dažnai giliųjų venų trombozė būna be jokių simptomų. Kartais viernintelis simptomas yra stiprus vienos kojos sutinimas.

Jei žmogus pajuto skausmą kojoje, ji pradėjo tinti arba rausti, pasidarė šiltesnė nei anksčiau, reikia kreiptis į gydytoją. Pagrindinis tyrimas, norint patvirtinti giliųjų venų trombozę yra kojų kraujagyslių dvigubas skenavimas ultragarsu. Jo metu galima pamatyti kraujagyslių kraujotaką.

Kompiuterinė tomografija ir magnetinių branduolių rezonanso tyrimas atliekami, kai galvojama, jog venos gali būti užspaustos dėl kitų priežasčių arba krešėjimo sutrikimą sukėlė piktybinis procesas.

Iš kraujo tyrimų, daromi D-dimerai arba fibrino monomerai. Norint nustatyti trombozės priežastį, tiriama aktyviojo proteino (baltymo) C atsparumo, proteino C ir S, antitrombino III (kraujo krešėjimo slopintojo) testai.

Anksčiau buvo populiarios venografijos, kai į venas suleidžia kontrastinės medžiagos ir daro rentgeno nuotrauką (joje matoma, kurioje vietoje yra trombas).


GYDYMAS

Pagrindinis gydymo tikslas – sumažinti komplikacijų, ypač plaučių arterijos tromboembolijos, riziką. Skiriamas heparinas, kuris lašinamas į veną. Vaistas veikia krešėjimo sistemą, neleisdamas susidaryti trombui. Nuolat stebimi kraujo krešėjimo rodikliai, nes perdozavus heparino, gali kilti kraujavimo pavojus. Atsižvelgiant į krešėjimo rodiklius, heparino dozė koreguojama.

Taip pat skiriama mažos molekulinės masės heparino, švirkšciamo po oda (fragminas, fraksiparinas ir kt.) kartu su orfarino tabletėmis. Šiuos vaistus būtina griežtai vartoti tiek, kiek paskyrė gydytojas. Gydymas paprastai trunka 3-6 mėn, o jeigu kartojasi giliųjų venų trombozės paūmėjimai, reikia visą gyvenimą vartoti orfariną. Atvejais kai trombas užkemša didelę kraujagyslę ir yra didelis pavojus gyvybei, skiriama trombolitikų (pvz. streptokinazė ar alteplazė), tačiau trombozės trukmė turi būti iki 48 valandų.

Gali būti taikomas chirurginis gydymas – atliekama trombektomija, šuntuojanti operacija, kurio metu nuo trombų išlaisvinamos venos, kraujo tėkmė nukreipiama į kitą koją. Jei gydant heparinu ar kitais antikoaguliantais venų trombozė progresuoja, kartojasi tromboembolizacijos į plaučius epizodai, yra trombų, galinčių atitrūkti, arba negalima vartoti antikoaguliantų, į apatinę tuščiąją veną gali būti implantuojamas filtras – vadinamasis „skėtis", sulaikantis trombus.


PROFILAKTIKA

Ilgai gulint ar kitais padidintos rizikos atvejais būtina naudoti kompresinės terapijos priemones (specialias kojines, elastinį bintą). Po operacijos svarbu skatinti ligonį kuo anksčiau pradėti vaikščioti, mažinti kraujo krešėjimą.