išemija


APIBRĖŽIMAS

Ischemija (gr. ischō — sulaikau+ haima — kraujas), kraujo kiekio sumažėjimas kuriame nors organe; vietinė mažakraujystė. Ischemija gali būti įvairių organų. Dažniausiai pasitaiko smegenų ir širdies ischemijos.


EPIDEMIOLOGIJA

Išeminės širdies ligos rizika didėja su amžiumi, rūkymu, hipercholesterolemija (padidėjusiu cholesterolio kiekiu), diabetu ir hipertenzija (aukštu kraujospūdžiu), ir ji yra labiau paplitusi tarp vyrų ir tų, kurie turi artimų giminaičių, sergančių išemine širdies liga.


LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA

Išeminė širdies liga (IŠL), arba miokardo išemija, yra liga, kuriai būdinga širdies raumens išemija (sumažėjęs kraujo pritekėjimas) dažniausiai dėl širdies vainikinių arterijų ligos (vainikinių arterijų aterosklerozės). Pagrindinė priežastis yra aterosklerotinių plokštelių susidarymas širdies vainikinėse kraujagyslėse. Aterosklerotinių plokštelių susidarymą nulemia klaidinga gyvensena: daug cholesterolio turinčio maisto ( sviesto, kiaušinių, pieno baltymų, riebios mėsos, rafinuotų aliejų ypač keptų (išskyrus alyvų aliejų) vartojimas), rūkymas (nikotinas pažeidžia kraujagysles), mažas fizinis krūvis, nutukimas (širdis turi dirbti dvigubą darbą, ir jai reikia daugiau deguonies), stresai.

Lėtinė smegenų išemija (LSI) – įvairios kilmės ilgalaikis galvos smegenų kraujotakos sumažėjimas, pasireiškiantis nespecifiniais smegenų neurologiniais ir psichiniais simptomais. LSI priežasčių ir rizikos veiksnių yra daug: reikšminga galvos smegenų stambiųjų arterijų  stenozė arba užsikimšimas (dažniausiai sukelia aterosklerozė); smegenų smulkiųjų arterijų pažeidimas (arterinė hipertenzija, vaskulitas); mikroangiopatija (cukrinis diabetas); ortostatinė hipotenzija (vyresniems žmonėms gali sukelti vaistai); susilpnėjusi smegenų kraujotakos autoreguliacija ir kitos. Senstant mažėja galvos smegenų pilkosios medžiagos perfuzija, blogėja smegenų kraujotakos autoreguliacija dėl sumažėjusio kraujagyslių elastingumo, keičiasi neuronų metabolizmas: daugėja viduląstelinio kalcio, didėja užląstelinio glutamato koncentracija, išsiskiria daugiau laisvųjų radikalų. Senstant atsiranda būdingų smegenų kraujagyslių pokyčių: stambiųjų arterijų aterosklerozė; arteriolių ir kapiliarų sienelės sustorėjimas: medijos hialinozė ir fibrozė; mineralinių medžiagų (pvz., kalcio) sankaupa medijoje; pakitusi perforuojančių žievinių arterijų forma; amiloidinė angiopatija.


KLINIKA

IŠL išraiškos yra krūtinės angina (skausmas už krūtinkaulio), stabili kai skausmas pastovus, nestabili – kai skausmas atsiranda padidėjus deguonies poreikiui, pvz. fizinio krūvio metu, ir miokardo infarktas (kai dėl išemijos žūsta širdies raumuo).
Angininis skausmas: jei trunka iki 20 min. tai būdinga krūtinės anginai, jei ilgiau – miokardo infarktui; skausmą esti už krūtinkaulio, plinta į kairę ranką, rečiau į kaklą, apatinį žandikaulį, dantis, nugarą, viršutinę pilvo dalį.
Skausmas spaudžiančio, gniaužiančio, plėšiančio, deginančio, veržiančio pobūdžio; skausmas stiprėja, kartais banguoja. Jei padeda nitroglicerinas būdinga krūtinės anginai jei ne – miokardo infarktui. Dažniausiai prasideda naktį (padidėja trombocitų aktyvumas, adrenerginis aktyvumas, dažni kraujagyslių spazmai).

Kai LSI simptomai yra stabilūs, nekinta tam tikrą laikotarpį, simptomų deriniai vadinami permanentiniais LSI sindromais. Kai simptomai pasireiškia epizodiškai, o tarp jų ligos raiškos nėra, – tai paroksizminiai LSI sindromai. Taip skirti LSI yra gan svarbu klinikinėje praktikoje, nes orientuoja gydytoją į urgentinę pagalbą.

Permanentiniai LSI sindromai pagal dažnumą yra šie: cefalginis, vestibulinis-ataksinis, piramidinis, lengvas pažinimo funkcijos sutrikimas, Parkinsono (amiostatinis), organinis psichosindromas, bulbarinis sindromas (lentelė).

Cefalginis sindromas pasižymi polimorfiškumu, politopiškumu, yra labai nepastovus. Galvos skausmas priklauso nuo meteorologinių sąlygų, nėra akivaizdaus ryšio su provokuojančiais veiksniais, gali atsirasti savaime. Su amžiumi, didėjant galvos smegenų atrofijai, galvos skausmas silpsta. Dauguma tyrinėtojų sieja cefalginį LSI sindromą su įtampos galvos skausmais, tačiau sunku paneigti jo sąsajas su kraujagyslių cefalgija.


DIAGNOSTIKA

Kadangi konkrečių LSI diagnostikos kriterijų nėra, ji turėtų būti nustatoma tik atmetus kitas galimas galvos smegenų kraujotakos nepakankamumo priežastis bei esant kraujagyslinių rizikos veiksnių. Kraujagyslių ateroskleroziniams struktūriniams pokyčiams (intimos ir medijos komplekso storiui, plokštelėms, stenozei, okliuzijai) nustatyti ir hemodinamikos rodikliams įvertinti atliekami ultragarsiniai kraujagyslių tyrimai. Jei simptomai gana greitai ryškėja ir yra neurologinių židininių simptomų, tikslinga galvos kompiuterinė tomografija navikui, ūminiam išeminiam arba hemoraginiam insultui, hidrocefalijai atmesti. Jei ūžia ausyse, pablogėjusi klausa, svaigsta galva, atliekama audiograma.

Miokardo nekrozės (žūties) kraujyje žymenų nustatymas – jei jie padidėję nurodo miokardo infarktą, jei nepadidėję ar EKG duomenys nerodo infarkto – labiau tikėtina krūtinės angina.
Nekrozės žymenys – jautriausias ir specifiškiausias yra troponinas (tačiau susidaro po tam tikro laiko); kreatinkinazė, mioglobinas (nustatomas pirmosiomis valandomis), laktatdehidrogenazė. Gali būti padidėjęs C reaktyvinis baltymas (tačiau po kelių parų), ntriuretrinis peptidas.
Echokardiografija – tai ultragarsinis širdies tyrimas, galima nustatyti pažeidimo vietą, sienelės judrumą, komplikacijas – raumens plyšimą, vožtuvų nesandarumą, aneurizmą (išsiplėtimą), širdies tamponadą (kai kraujas susirenka tarp širdiplėvės ir miokardo, taip suspaudžiama širdis); širdies pajėgumą, išmetimo frakciją (kiek širdis išmeta kraujo į kraujotaką).
Rentgenologinis tyrimas gali parodyti išsiplėtusią, padidėjusią širdį, plaučių pabrinkimą (esant silpnai širdžiai, nenuimamas kraujas nuo plaučių).


GYDYMAS

Ligoniui svarbu išaiškinti ligos priežastis (jų visiškai pašalinti dažniausiai neįmanoma) ir būtinybę gydytis. Gydymas priklauso ar tai yra kraujagyslės užsikimšimas, ar kraujagyslės grėsmingas susiarėjimas.
Jei yra užsikimšusi kraujagyslė – ji atveriama:
                      1. vaistais – trombolitikais, trombą tirpinančiomis medžiagomis (tenekleplazė, reteplazė);
                      2. dažniausiai pirmaeilis gydymas, jei galima taikyti praėjus ne daugiau nei 1,5 val nuo skausmo atsiradimo, tai – perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika (PTVAA) – kai per šlaunies arteriją įvedamas metalinis lankstus strypelis ir užsikimšusi kraujagyslė atkemšama, taip pat gali būti buvusioje užsikimšimo vietoje įdėtas vamzdelis (stentas), kad kraujagyslė vėl neužsivertų.
                      3. jei šiuo būdu neįmanoma gražinti širdies raumens kraujotakos – daroma operacija (daromi užsikimšusių kraujagyslių apėjimai (šuntai) iš kitų kūno vietų (kojų, pilvo) paimtų kraujagyslių, sudėtingiausia operacija – širdies transplantacija.


PROFILAKTIKA

Pirmiausia būtina koreguoti kraujagyslinius rizikos veiksnius ir optimaliai gydyti pagrindines ligas: arterinę hipertenziją, hiperlipidemiją, cukrinį diabetą, širdies ligas, mažinti kūno masę, palaikyti fizinį aktyvumą ir kt.