Hemofilija

Hemofilija

 

APIBRĖŽIMAS

Hemofilija – liga, kuria sergančio žmogaus kraujas nekreša. Hemofilikai ne tik smarkiai kraujuoja nuo paviršinių žaizdų, jie taip pat kenčia ir nuo vidinių kraujavimų, ypač sąnarių srityje. Kraujavimą galima sustabdyti, perpilant šviežio kraujo (arba plazmos) arba krešėjimo baltymo koncentratų.


EPIDEMIOLOGIJA

Amžių sandūroje hemofilija buvo paplitusi Europos karališkosiose šeimose. Visi sergantieji vyrai buvo Anglijos karalienės Viktorijos palikuonys. Iš 26 karalienės Viktorijos anūkų penki anūkai buvo hemofilikai, o keturios mergaitės buvo šios ligos nešiotojos. Kadangi nė vienas iš karalienės Viktorijos protėvių šia liga nesirgo, atrodo, kad ydingas alelis, kurį ji nešiojo, atsirado dėl mutacijos pas pačią Viktoriją arba jos tėvus.

Vienas iš 10 000 vyrų yra hemofilikas. Paplitę du hemofilijos tipai: hemofilija A, kai visai arba beveik visai nėra kraujo krešėjimo VIII faktoriaus, ir hemofilija B, kai nėra krešėjimo IX faktoriaus.


LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA

75 proc. atvejų ši liga paveldima su X chromosoma. Normaliai žmogus turi 46 chromosomas (23 chromosomų poras). 23-oji chromosomų pora lemia žmogaus lytį. Moterys turi dvi X chromosomas (XX), o vyrai – vieną X ir vieną Y chromosomą (XY). Ligą sukeliantis genas yra šios poros X chromosomoje. Apvaisinimo metu būsimas vaikas iš abiejų tėvų gauna po vieną lytinę chromosomą: iš motinos – visada X, o iš tėvo – arba X (tada gimsta mergaitė), arba Y chromosomą (tokiu atveju gimsta berniukas). Vadinasi, kūdikio lytis priklauso nuo chromosomos, gautos iš tėvo. Jeigu motina yra ligos nešiotoja (turi viena normalią, o kitą pakitusią X chromosomą), ji, pati nesirgdama, savo vaikams gali perduoti ligą (tikimybė susirgti lygi 50 proc.). Visos jos dukros bus kliniškai sveikos, bet 1 iš 2 gali tapti ligos nešiotoja ir perduoti ligą tolimesnėms kartoms.

Mergaitės šia liga serga išimtinai retai: jei tėvas serga hemofilija, o motina yra ligos nešiotoja ir perduoda dukrai pakitusią chromosomą. Normaliai tokie sutapimai beveik neįmanomi, bet jų tikimybė labai padidėja, jei vyras ir žmona yra giminaičiai, nors ir tolimi (gimininga santuoka).

Skiriamos hemofilija A ir B, pagal tai, kokio krešumo faktoriaus trūksta: hemiofilija A – VII faktoriaus, hemofilija B – IX faktoriaus. Taip pat skiriami 4 hemofilijos sunkumo laipsniai:

  • Subhemofilija – dažnai be simtomų, bet gali sutrikti krešėjimas po didelių traumų ar operacijų;
  • Nesunki hemofilija - po stiprių traumų atsiranda kraujosruvos (hematomos), būdingi kartotiniai pooperaciniai kraujavimai;
  • Vidutinio sunkumo hemofilija – hematomos po nedidelių traumų;
  • Sunki hemofilija - spontaniški kraujavimai, kraujavimas į sąnarius.


Hemofilija A. Šia liga paprastai serga berniukai, mergaitės – labai retai. Moterys yra veiksmingo geno perdavėjos. X chromosomoje esantis hemofilijos genas perduodamas visoms ligonio dukterims ir jos tampa A hemofilijos perdavėjomis. Visi ligonio sūnūs esti sveiki, nes savo X chromosomą gauna iš sveikos motinos. Moterys, hemofilijos nešėjos, gali pagimdyti pusę berniukų, sergančių hemofilija, ir pusę mergaičių, hemofilijos nešėjų. Moterys, hemofilijos pernešėjos, hemofilija neserga, nes 2-oji X chromosoma užtikrina 1/4-1/2 VIII faktoriaus sintezės, o tokio kiekio užtenka normaliai hemostazei.

Hemofilija B. Ji atsiranda dėl paveldimo IX krešėjimo faktoriaus trūkumo. Ji yra paveldima tokiu pat būdu kaip ir hemofilija A, tačiau hemofilija B pasitaiko penkis kartus rečiau. Šią hemofilijos formą galima atskirti tik atlikus kraujo testą. Kartais ji dar vadinama „Christmas“ liga pagal pirmojo žmogaus, kuriam buvo nustatyta ši liga, pavardę. Klinikinės problemos yra tokios pat, kokios iškyla žmonėms, sergantiems hemofilija A.

Inhibitorinės hemofilijos formos. Daugelis pacientų, sergančių hemofilija A arba B, yra gydomi pakeičiant trūkstamus krešėjimo faktorius. Pastarieji gaunami iš sveikų žmonių kraujo plazmos arba susintetinami rekombinantinės genų inžinerijos būdu. Viena iš sunkiausių tokio gydymo komplikacijų yra „inhibitorių“ susidarymas. Inhibitoriai yra antikūnai prieš gydymui naudojamus „svetimus“ krešėjimo faktorius.

Inhibitorinių hemofilijos formų dažnis yra apytikriai 30% (hemofilija A) ir 3-5% (hemofilija B). Daugelis šių antikūnų susidaro vaikystėje. Inhibitorinių hemofilijos formų gydymas yra sudėtingas. Kliniškai šios formos nustatomos tuomet, kai gydant hemofiliją įprastais metodais negaunamas reikiamas rezultatas. Inhibitorių lygis matuojamas BETHESDA vienetais (BU).

Įgyta hemofilija. Ji pasitaiko maždaug vienam žmogui iš 1 000 000. Įgyta hemofilija susergama, kai iki tol neturėjusio krešėjimo sutrikimų žmogui staiga pradeda gamintis antikūnai faktoriams VII arba IX. Šio proceso priežastys dažniausiai nežinomos, tačiau kartais tai gali atsitikti nėštumo metu, sergant autoimunine liga arba vėžiu, vartojus kai kuriuos vaistus.


KLINIKA

Pagrindinis hemofilijos simptomas – sunkiai stabdomas kraujavimas net menkiausių traumų metu. Kraujuoja į poodį (atsiranda didžiulės skausmingos mėlynės, pakilusios virš odos), į sąnarius, raumenis, iš inkstų (šlapimas su krauju), iš žaizdų, nosies, dantenų, virškinamojo trakto. Kraujavimas gali atsirasti per kelias valandas po traumos ir trukti ilgai (net keletą dienų).
Jei ligos forma lengva, liga gali būti diagnozuota net paauglystėje ar tik po didesnės traumos ar operacijos. Jei liga yra vidutinio sunkumo, ji dažniausiai diagnozuojama, kai vaikas pradeda vaikščioti (krenta, susimuša, atsiranda kraujavimas į sąnarius, raumenis). Jei ligos forma sunki,kad nekreši arba sunkiau kreši kraujas, išryškėja kūdikiui gimus. Vienas požymių – gausus kraujavimas iš virkštelės.


DIAGNOSTIKA

Labai svarbu teigiama šeimos anamnezė – kas nors giminėje yra sirgęs šia liga. Būdingas kraujavimo tipas (kraujavimas iš chirurginių bei trauminių žaizdų, kraujavimas iš didelių plotų) perspėja apie krešumo sutrikimus. Tik gimus vaikui, sunkiau sustojantis kraujavimas iš virkštelės leidžia įtarti hemofiliją.
Atliekami kraujo krešumo tyrimai. Kraujavimo ir protrombino laikas normalūs, o pailgėjęs ADTL (aktyvintas dalinis tromboplastino laikas). A ir B hemofilijoms atskirti nustatoma VIII bei IX faktoriaus koncentracija kraujo serume.


GYDYMAS

Pagrindinis hemofilijos gydymo būdas – kraujo plazmos arba plazmos preparatų perpylimas. Sergantiesiems hemofilija A skiriama plazmos preparatų, kuriuose yra VIII faktoriaus. Išsivysčiusiose šalyse plačiai taikomas profilaktinis hemofilijos gydymas, kuomet sunkiai sergančiajam hemofilija 2-3 kartus per savaitę švirkščiama į veną VIII ar IX faktorių koncentratų. Tokia terapija palaikomas pastovus trūkstamų faktorių kiekis kraujo plazmoje, labai sumažėja kraujavimo pavojus. Lietuvoje antihemofilinių preparatų skiriama tik esant kraujavimui.

Kuomet yra ūminis kraujavimas į sąnarius, rekomenduojama galūnę imobilizuoti 2-3 dienoms, arba uždėti spaudžiamąjį tvarstį ir sutvarstyti galūnę elastiniu tvarsčiu.

Pasireiškus kraujavimui į sąnarius – imobilizacija, šaltis, vėliau fizioterapinės procedūros.
Prieš numatomas operacijas ar po traumų skiriama krešėjimo faktorių pakaitinė terapija. Tam vartojama šviežia šaldyta plazma ir labai švarūs, su inaktyvuotais virusais arba dirbtinai pagaminti krešumo faktorių preparatai.

PROFILAKTIKA

Nėra.