Endoftalmitas

Endoftalmitas


APIBRĖŽIMAS

Endoftalmitas – tai vidinių akies dangalų uždegimas. Tai viena grėsmingiausių akies operacijų komplikacijų, galinti labai pabloginti operacijos rezultatus bei regėjimo išeitis. Endoftalmitas taip pat gali atsirasti po bukų ar kiaurinių akies traumų ar infekcijai patekus į akį per kraują iš kitų organizmo vietų (endogeninis endoftalmitas). Endoftalmitas (gr. Endon - viduje+opthalmos - akis), akies obuolio vidinių dangalų ir stiklakūnio uždegimas. Būna infekcinės ir toksinės alerginės kilmės. Kai užkratas į akies obuolį patenka pro žaizdą (iš išorės) arba per kraują (iš kitų organizmo vietų), stiklakūnyje gali susidaryti pūlinys.


EPIDEMIOLOGIJA

Endoftalmitas pasitaiko apie 0.15% kataraktos operacijų, dažniau vyresniems nei 80 m. amžiaus žmonėms, pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs dėl sisteminių ligų, pavyzdžiui diabeto.

Atviro tipo sužalojimų atvejais trauminio endoftalmito dažnis būna 3,3–6,5 proc., o atviro tipo sužalojimų žemės ūkyje atvejais – net iki 30 proc. USEIR (JAV Akių traumų registro) duomenimis, trauminis endoftalmitas nustatomas 3,4 proc., Kauno medicinos universiteto (KMU) akių klinikos 2001–2005 m. duomenimis – 4,82 proc. visų atviro tipo sužalojimų. Dažniausiai jis diagnozuojamas sužalojimų su intraokuliniais svetimkūniais atvejais (USEIR duomenimis – 5 proc.). KMUK Akių ligų klinikos duomenimis, endoftalmitas išsivystė 4,3 proc. sužalojimų su intraokuliniais svetimkūniais, o ši sužalojimo rūšis sudarė 61,3 proc.(19/31) visų atviro tipo sužalojimų, kada buvo diagnozuotas trauminis endoftalmitas. Rečiau trauminis endoftalmitas išsivystė esant penetruojančioms žaizdoms (35,5 proc. 11/31) ir akies plyšimams (3,2 proc. 1/31). Perforuojančių žaizdų grupėje šios komplikacijos nepasitaikė.


LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA

Endoftalmito išsivystymas ir klinikinė eiga priklauso nuo infekcijos patekimo kelio, virulentiškumo, patekusių patogenų skaičiaus bei paciento imuninės sistemos būklės. Nuo 29 iki 43 proc. kataraktos operacijų į akies vidų patenka fakultatyvinės patogeninės bakterijos nuo akies paviršiaus, kurios nesukelia endoftalmito. Apsauginiai mechanizmai akies priekiniame segmente gali apriboti uždegiminės reakcijos pasireiškimą. Jei jie yra sutrikdomi, pvz., kapsulės plyšimai, stiklakūnio nutekėjimas, – endoftalmito išsivystymo rizika padidėja. Skiriamos šios mikrobinio endoftalmito vystymosi fazės: inkubacija, akceleracija ir destrukcija. Inkubacija nustatoma tik trečią dieną po infekcijos patekimo. Jei pirminė infekcija patenka į užpakalinį akies segmentą, atsiranda pradinė uždegiminė reakcija priekinėje kameroje, kuri yra lydima specifinės imuninės reakcijos stiklakūnio ertmėje (makrofagai ir limfocitai), kuri tęsiasi 16–18 valandų, netgi patekus virulentiškiems mikroorganizmams. Atsiranda fibrininė eksudacija ir neutrofilinių granulocitų ląstelinė infiltracija. Inkubacijos fazė priklauso nuo patogenų dauginimosi ir jų specifinių savybių, pvz., toksinų išskyrimo. Dažniausiai pasitaikančių mikroorganizmų – S. aureus ir S. epidermidis sukeliama infiltracija išsivysto per septynias dienas. Per tris dienas atsiranda specifinių antikūnų, kurie fagocitozės būdu stengiasi pašalinti mikroorganizmus. Šiuo atveju kyla intensyvi uždegiminė reakcija, tačiau laboratoriniai tyrimai būna neigiami. Ląsteliniai uždegimo mediatoriai, ypač citokinai, gali turėti tiesioginį destruktyvų poveikį tinklainei bei sukelti vitreoretininę proliferaciją. Galvojama, kad atliekant fakoemulsifikaciją dėl padidėjusio spaudimo akies viduje padidėja rizika mikroorganizmams pro lęšiuko kapsulę patekti į stiklakūnį ir sukelti priekinį vitritą, kuris pastebimas tiesiog už lęšiuko užpakalinės kapsulės. Infekcija į akies vidų patenka su intraokuliniais lęšiais – S. epidermidis prikimba dažniau prie propileno atraminių elementų nei prie PMMA, prie heparinu padengtų lęšių sunkiau prikimba stafilokokai. Retrospektyvių studijų duomenimis, injektorių naudojimas dirbtinių lęšių implantacijai sumažina pooperacinio endoftalmito riziką.

Pooperacinį endoftalmitą sukelia bakterijos, dažniausiai koaguliazei neigiami stafilokokai, tačiau priežastimi gali tapti ir kiti gramteigiami ar gram-neigiami mikroorganizmai.

Endogeninio endoftalmito rizikos faktoriai yra vėžiniai susirgimai, diabetas, širdies-kraujagyslių ligos, intraveninių narkotikų vartojimas, AIDS, invazinės procedūros, endokarditas, celiulitas, meningitas ir kitų organų infekcijos. Endogeninį endoftalmitą gali sukelti tiek bakterijos, tiek grybeliai, dažniausiai Candida rūšies. Grybelių sukeltas endoftalmitas gali atsirasti esant kateteriams, lėtinėms plaučių ligoms, vartojant intraveninius narkotikus.

Endoftalmito prognozė priklauso nuo priežasties. Esant endogeniniam endoftalmitui iki 70% akių mato tik šviesą, pooperacinio - prognozė kiek geresnė, apie 70% atvejų rega išlieka geresnė nei 0,1.


KLINIKA

Endoftalmito simptomai yra didelis akies skausmas, ženklus matymo pablogėjimas, akies paraudimas, šviesos baimė – fotofobija, galvos skausmas, galimos išskyros iš akių. Apžiūrint nustatomi akies dangalų uždegimo požymiai – paburkę vokai, paraudusi junginė, paburkusi ragena, hipopionas (uždegimo elementai, matomi priekinėje kameroj, tarp rainelės ir ragenos), stiklakūnio drumstys, susilpnėjęs akių dugno refleksas, paburkęs regimojo nervo diskas, balkšvi židiniai tinklainėje.


DIAGNOSTIKA

Ankstyvas ūminis endoftalmitas po kataraktos operacijų pasireiškia tarp pirmos pooperacinės dienos ir dviejų savaičių po operacijos. 74–86 proc. atvejų yra lydimas skausmo, daugiau kaip 90 proc. – pablogėja matymas. 75–86 proc. gali atsirasti hipopionas, 80 proc. – akis parausta, 35 proc. paburksta vokai. Taip pat gali būti ragenos paburkimas, užpakalinio segmento pažeidimo požymiai. Vėlyvas lėtinis endoftalmitas gali pasireikšti praėjus 2 savaitėms ar net daugeliui mėnesių po kataraktos operacijos. Dažniausiai jį sukelia Propionbacterium acnes, S. epidrmidis, difteroidai arba grybeliai. Dėl P. acnes 40–89 proc. gali atsirasti balsvas apnašas kapsulės maišelyje. Grybelinės kilmės endoftalmito atveju 67 proc. atsiranda hipopionas, 48 proc. – ragenos edema, 26 proc. – keratitas, būdingas piramidės formos hipopionas.


GYDYMAS

Endoftalmito gydymas priklauso nuo priežasties, tačiau visais atvejais turėtų būti pradedamas kuo greičiau po diagnozės nustatymo, nes nuo to priklauso regos išeitys.

Yra skiriami antibiotikai sistemiškai bei vietiškai suleidžiant į stiklakūnio ertmę, kortikosteroidai, atliekama pars plana vitrektomija (stiklakūnio pašalinimas), skiriami vyzdį plečiantys lašai. Neblogą efektą duoda chiruginis gydymas — uždara vitrektomija, t. y. šalinti pūlius iš akies vidaus ir įvesti stiklakūnio pakai­talą. Prognozė — dažniausiai bloga. Kartais tenka šalinti akies obuolį.


PROFILAKTIKA

Nėra.