Cukrinis diabetas

CUKRINIS DIABETAS


APIBRĖŽIMAS

Cukrinis diabetas (CD) yra lėtinė sutrikusios angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos liga. Ji atsiranda dėl dėl absoliutaus ar santykinio insulino trūkumo. Pirmoji ir pagrindinė klinikinė išraiška –padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje. Ilgalaikių diabetų sukeliami kraujagyslių, inkstų, akių ir nervų pakenkimai yra pagrindinės mirties nuo diabeto priežastys.

Cukrinis diabetas išsivysto dėl absoliutaus arba santykinio insulino trūkumo ir daugelio kitų priežasčių, tačiau dažniausias yra 1 tipo ir 2 tipo diabetas. 

1 tipo diabetas, taip pat vadinamas nuo insulino priklausomu diabetu, anksčiau vadintas jauno amžiaus diabetu, sudaro maždaug 10% visų pirminių diabetų atvejų.

Daugumai likusių 80-90% diabetikų išsivysto taip vadinamas 2 tipo diabetas, dar vadinamas nuo insulino nepriklausomu diabetu (anksčiau vadintas suaugusiųjų diabetu).

 

EPIDEMIOLOGIJA

Epidemiologiniai stebėjimai rodo, kad cukrinis diabetas yra viena iš labiausiai paplitusių neinfekcinių ligų ir viena dažniausių mirties priežasčių išsivysčiusiose šalyse. Pa­sau­ly­je cuk­ri­niu dia­be­tu ser­ga dau­giau kaip 250 mln. žmo­nių, tai su­da­ro apie 6 proc. su­au­gu­sių (20 – 79 m.) gyventojų. Prog­no­zuo­ja­ma, kad 2025 m. sirgs per 380 mln. – 7,1 proc. po­pu­lia­ci­jos. Kas­met 3,8 mln. mir­čių sie­ja­ma su dia­be­tu ir jo kom­pli­ka­ci­jo­mis. Kas 10 min. du žmo­nės su­ser­ga dia­be­tu, o kas 10 min. nuo diabeto ir jo komplikacijų mirš­ta vie­nas žmo­gus.

Epi­de­mio­lo­gi­niais ty­ri­mais įro­dy­ta, kad Lie­tu­vo­je II ti­po dia­be­tu ser­ga apie 5 proc. 35 – 65 m. am­žiaus gy­ven­to­jų. Ta­čiau ne vi­si šie žmo­nės už­re­gist­ruo­ti, nes li­ga daž­nai per vė­lai diag­no­zuo­ja­ma. Dia­be­to diag­no­zė nu­sta­ty­ta tik 35 proc. vi­sų ser­gan­čių­jų šia li­ga. Apie 120 000 žmo­nių ser­ga, bet to ne­ži­no.

Anksčiau šia liga jauni sirgdavo retai, dabar liga vis dažniau serga paaugliai ir jauni suaugusieji, ypač tie, kurie turi antsvorį ir mažai juda.

 

LIGOS PRIEŽASTYS IR EIGA

1 tipo diabetas išsivysto dėl sunkaus absoliutaus insulino trūkumo, atsirandančio dėl kasoje esančių beta ląstelių masės sumažėjimo. Šios kasos beta  ląstelės yra atsakingos už insulino gamybą. Kas gali paskatinti 1 tipo cukrinio diabeto išsivystymą, mokslininkai dar aiškinasi, tačiau neatmetama, kad  ląstelių sunaikinimą lemia trys tarpusavyje susiję mechanizmai: genetinis, autoimunininis ir aplinkos faktorių sukeltas. Galvojama, kad aplinkos poveikiai, greičiausiai virusinės infekcijos, išprovokuoja autoimuninius beta ląstelių pakenkimus genetinį polinkį turintiems asmenims. Autoimuninionio proceso metu pasigamina autoantikūniai, kurie atakuoja kasos ląsteles, sukelia uždegiminius procesus ir lemia tų ląstelių destrukciją.

Nors ir daug buvo pasiekta per pastarąjį laikotarpį, 2 tipo diabeto patogenezė kol kas nėra visai aiški. Gyvenimo stilius aiškiai atlieka tam tikrą vaidmenį, kaip tai būna nutukimo atvejais. Nepaisant to, genetiniai faktoriai šio tipo cukrinio diabeto patogenezėje atlieka net svarbesnį vaidmenį, negu I tipo diabeto metu. Svarbūs yra du požymiai: insulino sekrecijos sutrikimas ir susilpnėjęs insulino poveikis audinių ląstelėms (rezistencija insulinui). Dėl audinių rezistencijos insulinui, kad gliukozės koncentracija kraujyje išliktų normali, kasa skatinama gaminti daugiau insulino. Ilgainiui kasos galimybės išsenka ir ji insulino pradeda gaminti vis mažiau. Kuomet  insulino sekrecija mažėja, nustatoma sutrikusi glikemija nevalgius, vėliau- sitrikusi gliukozės tolerancija ir, galiausiai,  CD2.

Svarbiausi rizikos veiksniai susirgti II tipo diabetu, tai nutukimas, fizinio aktyvumo stoka, sergantys II tipo diabetu pirmos eilės giminės.

Pokyčiai kasoje yra įvairūs ir nebūtinai dramatiški. Svarbūs pokyčiai yra susiję su vėlyvomis sisteminėmis diabeto komplikacijomis. Daugumai ligonių, sergančių tiek 1, tiek 2 tipo diabetu, pokyčiai randami arterijose (aterosklerozė), smulkiose kraujagyslėse (mikroangiopatija), inkstuose (diabetinė nefropatija), tinklainėje (retinopatija), nervuose (neuropatija) ir kituose audiniuose.

 

KLINIKA

Trumpai aprašyti visų klinikinių cukrinio diabeto požymių įvairovę yra sunku, todėl čia aptarsime tik pagrindinius klinikinius pasireiškimus.
I tipo diabetu  dažniausiai serga vaikai, paaugliai ir jauni žmonės. Pagrindinė priežastis, sukelianti simptomus, yra hiperglikemija ir sutrikęs gliukozės virsmas energija. Pirmasis ligos simptomas dažniausiai būna troškulys, kuris vis stiprėja. Ligonis ima gausiai šlapintis, todėl prarandami vanduo ir elektrolitai. Dažnai padidėja apetitas, tačiau vyrauja kataboliniai procesai ir kūno masė mažėja, silpsta raumenys. Ligoniams niežti odą, kurioje, nors ir laikomasi švaros, kartais atsiranda pūlinukų. Diabetikai yra labai jautrūs infekcijoms.  Kraujyje ir šlapime sparčiai gausėja cukraus. Ligonis per kelias valandas ar dienas pasidaro apatiškas, mieguistas, iš burnos jam sklinda acetono kvapas, jį pykina, jis gali vemti; kartais jam skauda pilvą. Jis daug geria, gausiai šlapinasi. CD progresuojant, ligonis praranda sąmonę – prasideda diabetinė koma, negydomas ligonis gali mirti.
II tipo cukriniu diabetu sergantys ligoniai paprastai būna virš 40 metų ir nutukę. Jiems taip pat pasireiškia poliurija ir polidipsija, tačiau liga vystosi palaipsniui ir nepastebimai, todėl dažnai diagnozuojama profilaktinio patikrinimo metu po eilinio kraujo ar šlapimo tyrimo arba pacientai kreipiasi medicininės pagalbos dėl nesuprantamo silpnumo ar svorio mažėjimo. Kartasi gali prasidėti grybelinės odos ligos. Dažnai liga išaiškėja prasidėjus vėlyvoms komplikacijoms. Svarbiausia iš jų – kraujagyslių pažeidimas.

Rizikos faktoriai susirgti II tipo diabetu:

1. Vyresni nei 45 amžiaus;

2. Turintys antsvorį ar nutukę (ypač pilvinio tipo);

3. Kai pirmos eilės giminės serga diabetu (tėvai, broliai, seserys, vaikai);

4. Moterys gimdžiusios naujagimius >4 kg svorio;

5. Moterys sirgusios nėštuminiu diabetu;

6. Gliukozės toleravimo sutrikimas (ankstesnių tyrimų metu);

7. Sergantys arterine hipertenzija (AH ) ar kitomis širdies – kraujagyslių ligomis;

8. Turintys padidintą cholesterolio ir/ar padidintą trigliceridų kiekį kraujyje;

9. Policistinių kiaušidžių sindromas;

10. Diabetui būdingi simptomai.

Nors II tipo pacientams pasireiškia medžiagų apykaitos sutrikimai, jie yra mažesni ir juos lengviau kontroliuoti.


DIAGNOSTIKA

Liga diagnozuojama atlikus klinikinius kraujo ir šlapimo tyrimus (nustatomas gliukozės kiekis). Praktikoje, jei pacientui yra būdingų diabeto simptomų ir ryški gliukozurija (gliukozė ima skirtis su šlapimu) atsitiktinai nustatoma plazmos gliukozė ≥11,1 mmol/l, praktikoje laikoma diagnostiniu diabeto požymiu ir paprastai patvirtina diagnozę. Pacientui, kuris neturi aiškių simptomų, laboratorijoje atliktas plazmos gliukozės koncentracijos tyrimas praėjus 2 val. nuo pagrindinio pavalgymo yra tinkamas pirmiausia pasirenkamas tyrimas. Kai kuriais atvejais (pvz., tiriant lipidus tuo pačiu metu) būtina atlikti gliukozės tyrimą nevalgius. Plazmos gliukozės koncentracija nevalgius ≥7,0 mmol/l yra diagnostinė, tačiau jeigu ji yra 5,5-6,9 mmol/l, reikia atlikti gliukozės toleravimo mėginį (tiriamas gliukozės kiekis nevalgius, po to duodama išgerti 75 g gliukozės ir po 2 val. kartojamas gliukozės kiekio kraujyje tyrimas).

Esant skirtingoms PG koncentracijoms turi būti atliekami tokie veiksmai: 

•≥7,0 mmol/l → jeigu tyrimas pakartotinis, diabetas yra; 

•6,1-6,9 mmol/l → reikia atlikti gliukozės toleravimo mėginį, gali būti gliukozės toleravimo sutrikimas arba sutrikusi glikemija nevalgius;

•5,5-6,0 mmol/l → diabeto ar gliukozės toleravimo sutrikimo tikimybė nedidelė, tačiau galima, reikia atlikti gliukozės toleravimo mėginį;

•<5,5 mmol/l → diabeto tikimybė labai maža - daugiau tyrimų nereikia.

Diabeto diagnostikos ir kontrolės požiūriu reikšmingas glikuoto hemoglobino tyrimas, kuriam esant >7% didelė kraujagyslių patologijos rizika. Taip gali būti elektrolitų pokyčiai.

Šlapime aptinkama gliukozės, ketonų, padidėjęs baltymo kiekis.
Nustatomas C peptidas, kuris CD1 metu išlieka mažas, CD2 gali būti ir normalus.

Retesniais atvejais nustatomi antikūniai prieš Langerhanso salelių beta ląsteles.

 

GYDYMAS

Sėkmingam cukrinio diabeto gydymui reikalinga:

-žinios, tai yra mokymas,

-mitybos planavimas,

-fizinis aktyvumas,

-medikamentai,

-cukraus kiekio kraujyje arba/ir šlapime tyrimai.

Diabeto mokymas- tai yra svarbi sudėtinė CD gydymo dalis, nes, tik gerai žinant savo ligos ypatumus, galima pasiekti gerų rezultatų.

Mitybos planavimas: angliavandeniai turi sudaryti 50-60% paros maisto raciono, riebalai – mažiau nei 30% (sočiosios riebiosios rūgštys < 10%), baltymai – 10-20%. Paprastųjų angliavandenių kiekis neturi viršyti 50g/dieną. Rekomenduojama dieta su didesniu tirpių ir netirpių skaidulų kiekiu (20-35 g/dieną).

Fizinis aktyvumas pagerina glikemijos kontrolę, todėl turi būti pakankamas, tiek sergant  1 tipo, tiek ir 2 tipo CD. 6 savaites reguliariai sportuojant 4 val./sav., gliukozės pasisavinimas padidėja 30%.  Sergantys 2 tipo CD dažnai turi viršsvorį ar yra nutukę, todėl pakankamas fizinis aktyvumas svarbus ir svorio korekcijai. Svorio sumažėjimas 5-10% sumažina rezistenciją insulinui. Rekomenduojamas kūno masės indeksas (KMI) < 25 kg/m².

Peroraliniai antidiabetinai vaistai skirstomi:

1.      Skatina insulino sekreciją: glibenklamidas, glimepiridas, gliklazidas, glipizidas, glikvidonas, epaglinidas, nateglinidas;

2.      Mažina kepenų gliukozės produkciją ir rezistenciją insulinui: metforminas;

3.      Mažina rezistenciją insulinui: pioglitazonas, rosiglitazonas;

4.      Slopina angliavandenių absorbciją: akarbozė;

5.      Mažina svorį: orlistatas (slopina riebalų absorbciją), sibutraminas (centrinio veikimo).

Sergantieji 1 tipo cukriniu diabetu iškart pradedami gydyti insulinu. Stabilizavus gliukozės kiekį kraujyje, būtina optimaliai suderinti maisto ir insulino vartojimą, kad būtų kraujyje nuolat palaikomas normalus gliukozės kiekis. Esant 2 tipo cukriniam diabetui, būtina koreguoti gyvenimo būdą: laikytis dietos ir tinkamo fizinio krūvio. Turint antsvorio, būtina sumažinti kūno svorį, kartais būna, kad, normalizavus kūno svorį, vaistų neprireikia. Jei šios priemonės nepadeda, skiriami geriamieji vaistai nuo diabeto. Jei ir vartojant juos glikemija nesikoreguoja, tada reikia pradėti vartoti insuliną.

 

PROFILAKTIKA

CD1 prevencijos nėra.

Norint išvengti CD2 reikia subalansuotai maitintis, turi būti pakankamas fizinis aktyvumas.

Subalansuota mityba aiškinima remiantis lėkštės principu. Valgant pagrindinį patiekalą mėsa lėkštėje turi užimti mažiau nei ketvirtadalį. Kita lėkštės dalis turi būti padalyta per pusę: viena dalis pripildyta daržovių, kita krakmolingo maisto.    

Padiditi fiziniam aktyvumui siūlomos tokios pradinės rekomendacijos: neaktyvius asmenis būtina paskatinti sportuoti 30 minučių beveik kiekvieną savaitės dieną, o pakankamai aktyvūs asmenys turėtų stengtis intensyviau sportuoti bent tris dienas per savaitę.     Be to, papildomu fiziniu krūviu reikėtų užsiimti visada, kada yra tokia galimybė, pvz.:

-Lipti laiptais, o ne kilti liftu.

-Eiti pėsčiomis, o ne važiuoti nedidelius atstumus mašina.

-Mašinai statyti rinktis tolimesnę aikštelę nuo darbo, parduotuvės ir t.t.

-Eiti vieną ar dvi stoteles pėsčiomis nuo (iki) autobuso.

-Intensyviau užsiimti sodininkyste.